Chuyên mục sức khoẻ

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN VÀ MỘT SỐ ĐIỀU CẦN BIẾT

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN VÀ MỘT SỐ ĐIỀU CẦN BIẾT

Xuất huyết tiêu hóa trên và một số điều cần biết về nguyên nhân, cách điều trị và các phương tiện cầm máu là điều cần thiết mà mọi người nên trang bị kiến thức cho riêng mình. Hiểu được điều đó, bài viết dưới đây sẽ cung cấp một vài thông tin bổ ích về xuất huyết tiêu hóa trên.

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN VÀ MỘT SỐ ĐIỀU CẦN BIẾT

 

Xuất huyết tiêu hóa trên (XHTH trên) là một cấp cứu nội ngoại khoa thường gặp và có  thể  đe dọa đến tính mạng. XHTH trên được định nghĩa là những trường hợp xuất huyết có nguồn gốc từ thực quản, dạ dày và tá tràng (từ góc Treitz trở lên). XHTH trên xảy ra nhiều gấp 4 lần so với XHTH dưới và là nguyên nhân chính gây ra nhiều biến chứng và tử vong.

  1. Xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng

Loét dạ dày-tá tràng (loét DD-TT) là một ổ thiếu hụt  ở  thành  của dạ dày hay tá tràng, xuyên  qua lớp cơ-niêm đến các lớp sâu hơn. Chảy máu loét DD-TT là một biến chứng thường gặp, nguy hiểm cho người bệnh và chi phí y tế cao. Đa số chảy máu thường tự ngừng và ít tái phát trong khi nằm viện, tuy nhiên có một nhóm có nguy cơ tái phát cao và phải cần đến điều trị nội soi. Nếu nội soi thất bại thì mới phải cần tới can thiệp mạch hoặc phẫu thuật.

Điều trị nội khoa cấp cứu

Đánh giá đầu tiên ở người bệnh XHTH trên là đánh giá sự ổn định về mặt huyết động và sự cần thiết của truyền dịch hay truyền máu. Người bệnh được truyền máu trong trường hợp mất máu nhiều hoặc khi cần, người bệnh sẽ được sử dụng các thuốc ức chế bơm proton (PPIs) liều cao đường tĩnh mạch trước và sau khi tiến hành nội soi cầm máu. PPIs gồm một lớp các thuốc như Prilosec, Prevacid, Aciphex, Protonix… được tìm ra từ trên 25 năm nay, được công   nhận là vô giá, có tác dụng làm giảm độ acid của dạ dày và giảm các triệu chứng của trào ngược dạ dày-thực quản, được sử dụng trong điều trị loét dạ dày và tiệt trừ H. pylori. Ngưng một số thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng như các thuốc kháng viêm giảm đau, các thuốc làm loãng máu như Aspirin và Clopidogrel (Plavix)…

Khám nghiệm đầu tiên là tất cả bệnh nhân loét DD-TT phải được thử xem có bị nhiễm H.pylori và được điều trị. Ở các bệnh nhân được điều trị H. pylori, kết quả tiệt trừ phải được khẳng định hơn 4 tháng sau hoàn thành việc trị liệu. Điều trị tiệt trừ H. pylori ở các bệnh nhân loét DD-TT có tỷ lệ khỏi loét cao hơn. Ngoài ra, điều trị tiệt trừ H. pylori cũng có tỷ lệ loét tái phát thấp hơn so với những bệnh nhân loét không được duy trì trị liệu chống tiết. Đồng thời bệnh nhân phải tránh dùng các thuốc như nói ở trên, tránh dùng các thức ăn gây khó tiêu, không hút thuốc, hạn chế triệt để uống rượu. Tất cả bệnh nhân đều phải điều trị chống tiết với các thuốc ức chế bơm proton cho dễ lành ổ loét.

Các biến chứng của loét dạ dày tá tràng bao gồm: chảy máu, thủng ổ loét và tắc hẹp môn vị. Trên nội soi, XHTH do loét dạ dày-tá tràng có ổ loét ở dạ dày hay tá tràng với các mức độ chảy máu khác nhau: máu chảy thành tia hay rỉ rả, hình ảnh máu cục, lộ mạch máu hay vệt máu đen trên nền ổ loét. Nội soi can thiệp chỉ thực hiện khi tình trạng chảy máu đang diễn ra hay vừa chấm dứt, hoặc khi có nguy cơ chảy máu tái phát. Điều trị các biến chứng nói chung ngày nay bao gồm: sử dụng sớm các thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch, điều trị tiệt trừ H. pylori, nội soi để kiểm soát chảy máu, thay đổi các chỉ định và phương pháp phẫu thuật có trước đây.

Chảy máu loét DD-TT hay  gặp nhất ở bệnh nhân cao tuổi (60% ở tuổi 60 và 20% ở tuổi 80), điều này có liên quan với việc sử dụng các thuốc aspirin và clopidogrel hay kháng viêm không steroid ở người già trong điều trị dự phòng các bệnh lý tim-mạch và tai biến mạch máu não hay viêm khớp.

Các biến chứng của loét DD-TT cũng có những khác biệt về tần số tùy theo vùng địa lý. Ở Hoa Kỳ, chảy máu là biến chứng hay gặp nhất của loét DD-TT (73%), tiếp sau là thủng ổ loét (9%) và tắc môn vị (3%). Tỷ lệ tử vong do các biến chứng của loét DD-TT là 10 lần lớn hơn so với viêm ruột thừa cấp hay viêm túi mật cấp. Thủng ổ loét có tỷ lệ tử vong cao nhất, tiếp theo là tắc môn vị và chảy máu. Về dịch tễ học của bệnh loét DD-TT, tỷ lệ chảy máu hàng năm là từ 19 đến 57/100.000, và loét thủng từ 3,8 đến 14/100.000 người. Tử vong ngày thứ 30 sau chảy máu và sau thủng loét lần lượt là 9 và 24%.

Các yếu tố nguy cơ của biến chứng loét là: sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid, nhiễm H. pylori và các ổ loét có kích thước lớn trên 1 cm.

Các phương tiện cầm máu

Các điều trị dùng trong chảy máu loét DD-TT bao gồm: hồi sức, điều trị loại bỏ acid, điều trị nội soi khi chảy máu có nguy cơ tiếp diễn hay tái phát (sử dụng: các dụng cụ đốt điện đơn cực hoặc lưỡng cực để đốt cầm máu, các kẹp mạch máu – hemoclips, chích tại chỗ với epinephrine pha loãng 1:10.000 có tác dụng chèn ép tại chỗ và làm co mạch để cầm máu ổ loét, chích fibrin hoặc các thuốc làm xơ hóa ổ loét, hoặc các phương tiện cầm máu mới an toàn hơn chẳng hạn như argon plasma…). Argon plasma sử dụng một tia khí argon ion-hóa đi qua một ống thông đưa vào dạ dày theo ống nội soi; khí argon được phóng ra, sau đó một dòng điện cao tần được dẫn qua tia khí đưa đến làm đông máu ở phía đầu kia của tia.

Các can thiệp nội mạch

Chụp mạch máu trong các trường hợp chảy máu tiêu hóa ở người lớn không do búi giãn tĩnh mạch, để biết nguyên nhân và vị trí của chảy máu. Trong một đa số trội các bệnh nhân chảy máu tiêu hóa trên và dưới, chảy máu thường tự khỏi hoặc có thể kiểm soát qua nội soi. Một số nhỏ chảy  máu dai dẳng hoặc tái phát, chiếm khoảng 7 – 16% các XHTH trên và tới 25% các XHTH dưới. Những bệnh nhân này có thể cần đến can thiệp mạch (chụp lấp lánh hạt nhân, chụp mạch máu cắt lớp hoặc chụp mạch máu chuẩn) để xác định vị trí  chảy  máu  và để điều trị cắt nguồn chảy máu. Chảy máu tiêu hóa do động mạch có thể kiểm soát bằng cách làm thuyên tắc chọn lọc động mạch chảy máu bằng các cuộn dây (coils), hoặc truyền vào động mạch các thuốc làm co mạch, hoặc dùng phối hợp  các  liệu pháp này. Gần đây kỹ thuật can thiệp nội mạch được phát triển, đặc biệt là kỹ thuật làm thuyên tắc động mạch đã làm thay đổi đáng kể điều trị XHTH, nhất là cho các XHTH không xác định được vị trí chảy máu. Theo các nghiên cứu, can thiệp nội mạch có tỷ lệ thành công về kỹ thuật rất cao (90 – 100%) và đã giúp làm  giảm  rõ rệt số trường hợp phải phẫu thuật  cấp cứu cầm máu.

Các điểu trị phẫu thuật

Xử trí ngoại khoa bệnh loét DD- TT khi nào thật cần thiết. Phương pháp này trước đây được chỉ định rất phổ cập nhưng ngày nay không còn được dùng thường xuyên nữa. Trong mấy thập niên gần đây, sự phát triển các yếu tố chống tiết (các thuốc chẹn H2 và các thuốc ức chế bơm proton) và việc điều trị tiệt trừ H. pylori có thể ngăn ngừa tái phát cho đa số các ổ loét nên đã loại trừ phần lớn nhu cầu phải phẫu thuật. Tuy vậy, sự hiểu biết về xử trí phẫu thuật vẫn là quan trọng vì phẫu thuật vẫn là chỗ dựa chính cho điều trị cấp cứu các biến chứng đe dọa đến người bệnh và cho các trường hợp rất khó trị bằng nội khoa như: chảy máu, thủng, tắc hẹp môn vị và nghi ngờ ác tính.

Tóm lại: XHTH trên do loét dạ dày-tá tràng chiếm tỷ lệ cao, khoảng 28 – 59%. Tần suất mắc XHTH trên do loét dạ dày-tá tràng có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ nhiễm H. pylori cao trong cộng đồng và với việc sử dụng một số thuốc ở người già. Hiện nay, tỷ lệ nhiễm H. pylori đang giảm dần tại các nước phương Tây nhưng tại Việt Nam có đến 70% dân số nhiễm H. pylori. Tình trạng kháng thuốc của H. pylori ở nước ta cũng đặt ra nhiều thách thức. Tử vong do loét dạ dày-tá tràng tăng dần theo tuổi do các biến chứng của loét như chảy máu và thủng loét dạ dày-tá tràng. Chẩn đoán và điều trị sớm loét dạ dày-tá tràng là yếu tố quan trọng để giảm tỷ lệ tử vong. Cầm máu qua nội soi và phẫu thuật cấp cứu trong một số trường hợp thật đặc biệt giúp giảm nguy cơ mất máu và cứu được người bệnh.

B. Xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lưc tĩnh mạch cửa

Nguyên nhân dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa chủ yếu là xơ gan do các nguyên nhân như: viêm gan siêu vi, xơ gan tự miễn, xơ gan do rượu, xơ gan mật nguyên phát… Tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây ra giãn tĩnh mạch thực quản, đi kèm hay không với giãn tĩnh mạch phình vị. Vỡ tĩnh mạch thực quản hay tĩnh mạch phình vị thường gây chảy máu nghiêm trọng, do bệnh lý của gan và rối loạn đông máu.

Dự phòng chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Chảy máu trong các trường hợp này là một biến chứng cực kỳ nghiêm trọng, đe dọa đến tính mạng. Phải bằng mọi cách để dự phòng chảy máu cho các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu lần đầu. Dự phòng nội khoa là sử dụng các thuốc chẹn beta không chọn lọc: propranolol hay carvedilol. Các thuốc này có tác dụng làm giảm huyết áp, làm chậm nhịp tim (do đó làm giảm nhu cầu ôxy của cơ tim), điểu trị suy tim ứ huyết, giảm đau đầu và đau thắt ngực…

Biến chứng lớn nhất của tăng áp lực cửa là chảy máu từ các búi giãn tĩnh mạch thực quản. Ít gặp hơn các chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày, tá tràng hay đại tràng trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Điều trị chảy máu cấp

Được xây dựng trên 3 chiến lược: sử dụng các thuốc co mạch, các kháng sinh, và điều trị nội soi. Điều trị nội soi thắt các mạch máu vỡ tuy có hiệu quả nhưng bị hạn chế bởi có kèm các nguy cơ. Các trường hợp chảy máu dai dẳng, khó trị: phải tạo một mạch rẽ nhân tạo (tức một “shunt”) ở trong gan, thiết lập sự thông thương giữa tĩnh mạch cửa (dòng chảy vào) và tĩnh mạch gan (dòng chảy ra), với tên gọi là mạch rẽ cửa-chủ trong gan xuyên tĩnh mạch cảnh (quen gọi là TIPS).

Khoảng ½ số bệnh nhân xơ gan có các búi giãn tĩnh mạch thực quản. Trong quá trình tiến triển của bệnh, số trường hợp này có thể lên tới 90%. Tỷ lệ tử vong do chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản là 7-15%. Nguy cơ chảy máu tái phát cũng rất cao. Cũng cần lưu ý là có những trường hợp giãn tĩnh mạch thực quản vỡ mà chỉ có biểu hiện chảy máu tiêu hóa dưới: đi cầu ra máu hoặc tiêu phân đen.

Tất cả  các  bệnh  nhân  mới  được  chẩn  đoán  xơ gan đều cần phải  được  nội  soi  đường  tiêu  hóa trên để tầm  soát  giãn  tĩnh  mạch  thực  quản-dạ dày. Các giãn tĩnh mạch thực quản > 5 mm đều phải tiến hành ngay điều trị dự phòng, điều này bắt buộc phải làm.

Điều trị tăng áp lực cửa bao gồm:

Tạo các mạch rẽ của chủ:

Các mạch rẽ chọn lọc chẹn dòng ngoài-ruột, bắt rẽ vào một tĩnh mạch của cơ thể để rồi tiếp tục đi qua gan. Được làm nhiều nhất là mạch rẽ lách-thận, nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch thận trái, làm giảm áp lực hệ tĩnh mạch cửa và giảm bệnh lý não.

TIPS được thực hiện ít hơn, tuy có thuận lợi là dễ làm hơn và không phá vỡ hệ mạch máu của gan.

Dự phòng chảy máu

Dùng các thuốc hoặc can thiệp nội soi (thắt các búi giãn tĩnh mạch bằng các vòng cao su) có kết quả như nhau.

TIPS có hiệu quả làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát. Việc xử trí chảy máu từ các giãn tĩnh mạch bao gồm: dùng các thuốc vận mạch (somatostatin, octreotide), nội soi thắt các giãn tĩnh mạch với vòng cao su, chèn bóng (bơm phồng bóng cao su làm giảm nhẹ hay làm ngừng các chảy máu khó trị) và TIPS. Octreotide và somatostatin là những octapeptides, làm giảm hàm lượng một số chất tự nhiên của cơ thể.

Xử trí báng nước

Xử trí báng nước phải từ từ để tránh những thay đổi đột ngột tình trạng thể tích của cơ thể nói chung, có thể dẫn đến sớm xảy ra bệnh lý não do gan, suy thận và tử vong.

Xử trí: hạn chế muối, dùng các thuốc lợi tiểu (spironolactone), chọc lồng ngực (rút dịch, máu, khí), và đặt TIPS.

Điều trị bệnh lý não do gan

Kế hoạch điều trị: lactulose, thụt tháo phân, các kháng sinh (rifaximin, neomycin, vancomycin, quinolones…). Duy trì dinh dưỡng phù hợp.

Các nguyên nhân khác ít gặp

Đó là:

  • Hội chứng Mallory–Weiss (thường do niêm mạc đoạn cuối thực quản hay vùng tâm vị và phình vị bị rách dọc, chiếm 15% các trường hợp XHTH trên)
  • Viêm loét trợt dạ dày
  • Viêm loét trợt thực quản
  • Tổn thương Dieulafoy (do một động mạch nhỏ giãn to ngoằn ngoèo ở lớp dưới niêm của dạ dày, tại bất cứ vị trí nào trong dạ dày, bị ăn mòn và chảy máu)
  • Dị sản mạch máu của dạ dày (2-4%)
  • Viêm dạ dày cấp do tâm trạng căng thẳng - stress (thường gặp ở bệnh nhân bị chấn thương nặng, bệnh nhân thường nằm điều trị tại khoa săn sóc đặc biệt).

Phòng ngừa XHTH trên, chúng ta cần

  1. Đối với loét dạ dày-tá tràng do nhiễm H. pylori: H. pylori là vi khuẩn thường lây qua đường ăn uống nên chúng ta cần có thói quen ăn uống hợp vệ sinh để giảm tỷ lệ lây nhiễm H. pylori. Khi nhiễm H. pylori, chúng ta cần tuân thủ phác đồ điều trị để tăng tỷ lệ thành công và giảm tỷ lệ kháng thuốc.
  2. Đối với những người bệnh phải sử dụng aspirin hay các thuốc kháng viêm giảm đau, cần sử dụng thêm các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày để tránh loét dạ dày-tá tràng.

Xem thêm chi tiết tại đây.

Nguồn: ThS BS Phạm Công Khánh ThS BS Cao Ngọc Tuấn - Tạp chí sống khỏe - Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM.  

Đang xem: XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN VÀ MỘT SỐ ĐIỀU CẦN BIẾT

0 sản phẩm
0₫
Xem chi tiết
0 sản phẩm
0₫
Đóng